选自中华儿科杂志,,53(03)
维生素D除对骨健康作用外，还与心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合征、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、多发性硬化症、抑郁症等慢性疾病以及结核、哮喘、婴幼儿感染甚至HIV感染等相关[1,2]。机体的众多器官和组织中存在25(OH)D–1α–羟化酶与维生素D受体，具有把血循环中25(OH)D在这些组织转化为1，25(OH)2D的能力，通过自分泌和(或)旁分泌方式，激活维生素D受体，改变靶基因转录而发挥相应生物学效应(诸如促进细胞分化、抑制肿瘤细胞增殖，抗炎、抗血管生成、免疫调节以及调控其他激素系统等)。无论是膳食摄取的维生素D，还是经紫外线照射转化生成的维生素D(阳光维生素D)都首先在肝细胞线粒体内进行第一次羟化，生成25(OH)D；在肾脏第二次羟化，生成1，25(OH)2D。1，25(OH)2D是活性形式，当维生素D缺乏严重时，1，25(OH)2D代偿性升高，因此1，25(OH)2D水平不能准确评价机体维生素D营养状况。25(OH)D作为维生素D代谢中间产物，半衰期长达数周，不受甲状旁腺素、血钙、血磷等影响，体现了膳食摄入的维生素D和阳光维生素D的总量，因而血清25(OH)D被作为反映机体维生素D营养状况的金指标[3]。
然而，在如何界定机体最佳维生素D营养状态以及"维生素D缺乏(vitaminDdeficiency)"的血清25(OH)D水平方面尚存争议，更有学者提出了新术语"维生素D不足"。为此，有必要通过梳理反映机体维生素D营养状况的各类血清25(OH)D界值的由来过程，厘清概念并提出当下我国儿童维生素D营养状况的血清25(OH)D判断界值的建议。
一、"维生素D缺乏(佝偻病)"的判断界值
根据中国、美国和挪威的维生素D缺乏性佝偻病防治实践，年美国国立科学院医学研究所颁布指南指出，每天至少摄入IU维生素D能预防维生素D缺乏所致的症状和体征并维持血清25(OH)D浓度在27.5nmol/L以上[4]；同年美国膳食营养参考摄入量(DRI)委员会把27.5nmol/L的血清25(OH)D作为儿童"维生素D缺乏"的界值。也有国家把血清25(OH)D25.0nmol/L作为"维生素D缺乏"的诊断界值。后来有学者报道，当血清25(OH)D37.5nmol/L并非27.5nmol/L时，甲状旁腺激素(PTH)即升高，骨吸收增强，损害骨健康[5]。于是8年美国儿科内分泌学会以血清25(OH)D水平37.5nmol/L作为维生素D缺乏的界值[6]。从年血清25(OH)D27.5nmol/L到8年的37.5nmol/L，虽然都是称作"维生素D缺乏"，但年是以佝偻病的症状和体征作为判断维生素D缺乏的依据，而8年是以骨代谢标志物作为判断维生素D缺乏的依据，是从临床诊断到血生化诊断的提高。因此可以认为血清25(OH)D27.5nmol/L是诊断"维生素D缺乏性佝偻病(vitaminDdeficiencyrickets)"的诊断界值(临床水平)，37.5nmol/L是"维生素D缺乏"的诊断界值(生化水平)。
二、"维生素D缺乏或不足"的判断界值
有研究显示当25(OH)D水平低于50.0nmol/L时，PTH虽然处于生理水平的正常范围但呈现升高趋势，可引起尿磷酸盐增多，导致正常血磷低限或低血磷。此时尽管没有发生佝偻病(儿童)或骨软化症(成人)症状或体征，但也已对骨健康形成危害。于是以血清25(OH)D50.0nmol/L定义"维生素D不足(vitaminDinsufficiency)"[7]。
近年来，出于对维生素D广泛生物学作用的认知，有学者对50.0nmol/L作为维生素D不足的诊断界值提出异议，认为只有维持75.0nmol/L或更高水平的血清25(OH)D水平，才可能保证人体维生素D营养处于理想状态，于是提出把血清25(OH)D75.0nmol/L作为"维生素D缺乏"的界定[8]。这是基于25(OH)D水平与PTH水平成负相关的关系得出的。伴随血循环25(OH)D水平逐渐升高，肠道钙吸收总量增加，PTH逐渐降低，当血清25(OH)D浓度≥75.0nmol/L后，肠道钙吸收不再显著增加，此时血循环PTH水平处于较低水平，进入一个平台期。从维持钙磷代谢和骨健康的角度看，此时钙吸收达到最大、PTH处于最低水平，机体维生素D状态被视为适宜维生素D营养状态。所以选择血清25(OH)D的水平75.0nmol/L作为机体维生素D的最佳营养状况的界值，而把25(OH)D水平50.0nmol/L和75.0nmol/L分别作为"维生素D不足"和"维生素D缺乏"的界值。年6月美国内分泌学会发布了"评估、预防及治疗维生素D缺乏指南"，该指南推荐以50.0nmol/L的血清25(OH)D作为评估机体"维生素D缺乏"的界值[9]。
基于骨健康的新概念，结合25(OH)D和PTH的关系，理论上可以界定机体适宜的血清25(OH)D水平。然而从所发表文献看，PTH进入平台期的血清25(OH)D浓度范围差异很大，这也是血清25(OH)D作为诊断界值莫衷一是的原因。当前，将血清25(OH)D50.0nmol/L作为"维生素D缺乏"界值，50.0nmol/L为"维生素D缺乏"；将75.0nmol/L为"维生素D不足"界值，50.0～75.0nmol/L为"维生素D不足"，已为国际社会广泛接受。
血清25(OH)D界值是针对人群的维生素D营养状况评价标准，而不是针对个体的疾病状态诊断标准。远古人类祖先可能不存在维生素D的营养问题。阳光维生素D是人体维生素D的主要来源，只要充分的阳光照射就能获得机体需要的维生素D。人类生活方式的改变和环境的变化是造成维生素D问题的主要原因。从25.0nm/L或27.5nmol/L到37.5nmol/L，再到50.0nmol/L乃至75.0nmol/L，"维生素D缺乏"或"维生素D不足"的血清25(OH)D界值的变化过程是对维生素D认识的演变过程。
三、"维生素D过量或中毒"判断界值
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